My World夜影•思緒累積

(4) Altered tonicity可變的張力

Ø   正常張力要能足以抗地心來維持動作，又要到能產生動作。

Ø   對姿勢平衡、調整提供穩定性是很重要的元素。

Hypotonicity低張

Ø   由於感覺動作處理的混亂，干擾了肌肉反應等級。有時會和因腦細胞喪失，導致肌肉神經分布減少造成肌肉無力弄混。

Ø   患側呈現虛弱或明顯癱瘓。當典型的反射模式出現，而未使用的拮抗肌肌肉萎縮則不是。

Ø   通常不影響獨立動作的恢復，但要排除認知缺損的狀況。

Hypertonicity高張

Ø   不正常高張是因中樞神經系統的肌肉張力的設置混亂。

Ø   呈現全身的肌肉系統或部份身體於患側有過度僵硬或張力的情形。

Ø   影響正常活動和流暢地執行重作。

Spasticity痙攣

Ø   一個病理狀態，為了要因應任何刺激，肌肉系統未有分級的收縮反應。

Ø   並非在中風後立刻發生，且因持續不變的高張力和，或是，過度反射，積累過度而成。

Ø   症狀：

►      肌肉群不合適地同時收縮。

►      使用無功能的粗動作反射模式回應遇到刺激和出力。

►      動作無法分步驟。

►      當被動動作時，阻力增加。

Ø   若一直使用健側來代償會加劇患側痙攣。

Ø   Bobath觀察到在患側近端關節承重，可以減輕在肌肉骨骼系統的痙攣現象。

Hyper-reflexia過度反射

Ø   當複雜的上脊椎控制抑制和不抑制能力異常，遇感覺刺激時會釋放過度的脊椎反射活動。

Ø   當過度反射被建立後，不論是不自主的或是自主性的動作都會觸發過度反射。

Recovery from a stroke中風病人的回復

因為神經骨骼系統的塑性，讓人認為任何介入方法都會有其明顯的效果，但在追求神奇的新療法時，因先確認為何要復健？是因為需要重建動作表現，而不僅僅是恢復機制。

Cognition and motor behaviour認知和動作行為

Ø   藉由經驗來習得動作，試誤的過程中達到需要的目標。

Ø   動作控制的古典理論認為每個人可能執行的所有動作的動作印象都放在像巨大倉庫的神經系統內，立即需要時再從中挑選動作計畫，但卻不能解釋人在新的和熟悉的動作表現的無限彈性。

►      Schmidt（1975,1976）覺得動作表現是透過建立一個動作基模的規則（像語言中的文法）來做動作技巧的學習；而基模建立和知覺、視覺刺激有關。

►      因為基模理論無法解釋預先計畫的動作回應，所以動作的產生會被認為是概化的過程，抽象的規則需要改變成特定情境動作的模式。

►      Galen（1990）等人描述動作建構的過程處理是由多個高階控制動作的的各方面系統來運作，如有功能動作的肌肉群。而如同力量、速度被認為是低階控制的參數問題，取決於生物力學和環境內容。

Ø   認知過程：神經系統會儲存一些資訊和處理環境資訊，做行為的調整。

►      Adams（1981）認為自動化的動作使用較少認知，而新穎或複雜的動作用較多認知，且由認知機制所監控。

►      技巧性的活動是具有自動化、自然表現，有認知覺控制，卻仍依賴回饋和錯誤的監控。如走、跑通常不需要特別注意，用動作控制模式的方法來看，不需要過多的訊息處理的能力。

Ø   Mulder（1991）認為impairment是生物機制干擾的缺損或不正常。而disabilities反應了功能性表現的impairment的連續。

Ø   Disabilities就是技巧崩潰的結果，需要依賴大量的認知覺，也就是缺乏了感覺動作的適應能力。

Sensorimotor adaptability感覺動作適應

Ø   Output constancy是動作系統的重要財產，可讓系統可以持續適應變換的內外條件，反應系統傾向來維持動作。

Ø   Mulder認為在因受傷之後自動化情形消失，系統能夠轉移到不同模式的控制系統。如皮質下轉移至皮質系統，由視知覺來監控。

To build schemata for an efficient motor response建立有效的動作基模

Ø   Mulder提出存在記憶內的四個因子

A.        起始條件：肌肉系統和環境資訊。

B.         反應項目：速度、力量、方向和表現的精準度。

C.         感覺結果：感覺系統的回饋。

D.        反應結果：成功反應的資訊，和原始預期結果的關係。

動作之間的關係看這四個因子間的發展。

Biosocial influences生物社會影響

Ø   Kitwood（1990,1997）認為失智症和社會心理狀態有關。且惡性的社會心理狀態壓在有生理負擔的人上會造成神經損傷。此看法和神經可塑性的證據和動作行為的認知控制的觀點相關。

Ø   Hickey&Stilwell（1992）強調發展性治療策略要和個案的需求一致。也逐漸承認疾病的生物社會觀點的重要性，所以建議要多花時間在臨床治療時確立個案信念和對疾病的態度、進程。

Ø   Partridge等人（1991）介入要明確地和個人需求相關。

Ø   Partridge&Johnson（1989）有較高控制階層的病人會其復原會有較多的進展。

Ø   Royal College of Nursing and British Geriatric Society（1975）列出四點基本生活品質要求

►      生理（健康和功能性活動）

►      情緒（愛或被愛）

►      社會（同伴和私人）

►      心理（認同和選擇自由）

Ø   College of OT Conference（1997）有講者表示，個案的需要是回歸休閒和社會生活而不是純粹功能能力。

Motivation動機

Ø   好的恢復不一定倚靠好的動機，尚有其他因素影響。

Ø   病人不能達到預期目標，可以是復健過程本身的失敗，因為個案無法認識和矯治引去原因或著是因為伴隨的其他疾病。

Depression憂鬱

Ø   憂鬱是一種天生的反應當面對極度的殘障情況，它會影響熱情和順從。

Rehabilitation復健

Ø   要將生理和生物社會方面納入考量，且從證據中知道，個案的最終目標是要應付和享受每天發生的事情。

Ø   治療著重在對個案來說是最重要的事情

The re-cognition and re-learning of motor behavior
再認知再學習動作行為

Ø   Rosenbaum（1991）和Mulder&Geurts（1993）提出目標的達成是數個動作的結合，且結合的動作模式永遠不會相同，因為行為受到不同的內外因子影響。

Ø   Schmidt（1976），動作技巧是透過學習，獲得基模或規則。所以神經復健是說當更換基模或是重建來執行，有助於有效再度執行動作技巧。

Ø   Mulder列出再獲得基模的四個基礎：

►      Variability of practice變量的練習

A.        可藉由動作學習和再學習來獲得動作基模，那不斷的重複獨立的非動作特定行為是無效的，如果要透過訓練獲得技巧，應有大量的不同的練習，

B.         再搭配神經系統的塑性，只有真實地在相關情形下重複正確動作模式可以有效的復健感覺動作技巧。

►      Consistent use of feedback持續的回饋

A.        一般的動作都會伴隨持續性資訊的傳入，用來監控表現和矯正錯誤。

B.         沒有正確的回饋，就無法注意到錯誤，進步也無法產生。所以要有效的治療，必須要去產生相關的回饋訊息，包括口頭說明和示範。

C.         增加感覺回饋要積極監控，持續評估和留給回復的空間。

D.        神經復健利用回饋和前回饋，大範圍的感覺刺激促進正常的動作反應，達到，但是在回復過程中要適時戒掉對輸入的依賴。

►      Close relationship between the therapy and activities of daily living治療和日常生活活動間的密切關係

A.        實際的動作學習是任務導向的行動而非特定肌肉的結合，肌肉骨骼動作的等級，缺乏的元素，然後發展出在日常生活中無用的基模。

B.         治療活動應在不同環境下執行，且可以大量地在治療情形和原始日常生活的情境重覆，才能對日常活動功能有效。

►      Emphasis on active movement instead of passive guidance強調以主動活動替代被動指導

A.        很多復健技巧都用手來引導個案，但這只影響了肌肉骨骼系統的機械狀態，無法在動作學習上發揮功效。