CHAPTER5

Enable or disable: Evidence-Based Clinical Problem-Solving

Ø   Functional capability常是自個人具有的Physical ability來做評斷，但這無法代表在實際的日常生活簡單任務中的表現情形，因為損失某些生理功能，但不表示不能透過一些改造方法來繼續執行功能性的活動。

Ø   中風會造成神經性的結構破壞，會引起一些功能的損失：

1.                   認知和知覺損傷

2.                   感覺和動作貧瘠

3.                   無法抑制的反射

4.                   肌肉張力的改變

Ø   復原結果的好或壞是取決於神經重組的狀況。且應該著重在症狀的治療而不是治療中風發生的原因。

Neuromuscular plasticity神經肌肉可塑性

Ø   可塑性，指細胞有能力改變任何方面的顯型（基因特色），在任何發展階段，因應環境中它們出現的任何不尋常狀態。（Brown & Hardman, 1987）

Ø   肌肉纖維是多型態的且反應取決於要求。

Ø   動作神經會透過其末端突觸，來回應任何在生理活動中明顯的變化。且PNS的蛋白質接合的變化，也會傳到CNS去。如果相同的動作經常性的重覆，會刺激新的神經路線產生。接受器會因需要多少，來製造或消失，而新突觸可在一週內成長出，且因常使用而連結變強。

Ø   生理壓迫（physiological stressing）是指重複同樣刺激一段足夠時間，產生正向的神經肌肉系統改變。且生理適應只需要幾天的時間，可重建接近正常的動作，亦可能建立不對的行為。

Ø   沒有體細胞（soma），就沒有可塑性可言。

Ø   任何型式的動作表現會有短暫的效果在存在的神經網絡上。如果它可以重複一段明顯的時間，就可以重塑，成相關情形下發生的動作行為的一部份。

Ø   當損傷造成資訊處理系統無法修補時，有案例可以說明，會產生另外的網絡來產生有用的功能性活動。

Cognitive control of movement動作的認知控制

Ø   動作行為是整合許多平行資訊轉換過程的複雜系統的結果。行動表現是需要最適宜的刺激後才呈現，但如果狀態低於警醒程度，也無法對刺激做出回應。

Ø   神經系統不時接受著許多內在和外在的刺激，選擇相關刺激來做出正確動作是必要的，而在其中如何辨識出相關刺激，需要依賴記憶，若此功能受損會導致辨識不能（agnosias）。

Ø   現代的動作反應理論強調知識和動作之間細微的交互作用，動作學習就像語言，需要獲得一個基模或是“設計規則＂，得到一個“行動的文法＂，由認知和行動互相協調表現出功能。

Ø   動作反應的編製程序由兩大部分構成：

1.      連續指令（serial ordering）：要表現的活動，所需要的連續動作指令。

2.      參數規範（parametric specification）：建構動作程式所要的額外的任務和情境的特定資訊，如此任務中需要多少力和方向。

如果此部份異常會造成ideational dyspraxias和空間判斷異常。

Ø   預期的姿勢機制是藉由知覺和感覺的輸入，來對抗重力的干擾，而這樣的過程是發生在計算動作過程和動作發生之前。而Cross-referencing是藉由任何時間內的回饋和前回饋控制來讓每個動作都能有效地被執行，而這也可以協助在動作啟始後，對於突發狀況來做修正。

Ø   正常的動作是認知和動作技巧動態交互作用過程的結果。而中風就是因為在這網絡系統上有所損壞，繼而影響了活動。

(1) Cognitive and perceptual impairment認知和知覺損傷

Ø   中風後即使動作表現未受影響，但要表現簡單任務時，會發現執行上出現危險、錯誤，甚至不能完成。

Ø   智力不變，但常被誤認為是智力的退化，如是表現在老人家身上，有可能被誤認失智症。且有可能帶來重度的憂鬰症。

Dyspraxia 部份運動協調障礙

Ø   動作力量和感覺正常，但無法表現某些有目的性的活動。

Ø   通常發生在優勢大腦的損傷，亦進一步可造成溝通困難（發音和手勢有受傷的可能），而大致上可分成常見兩種：

►   ideomotor dyspraxia：建構性混亂，在功能性活動中，選擇動作元素的能力異常。給予口頭提示、示範和協助對這些患都不是很有效，但可執行automatic movement responses，但仍有一些較不流暢和粗糙。給予合適的線索（皮質下刺激）和學習憑直覺對環境線索做出反應，個案通常可以達到Fair等級的獨立。

►   ideational dyspraxia：概念混亂，有目的性活動次序混亂，不論是在要求或是自發性下，都缺乏能力執行有目的、連續性動作。患者通常都無法達到獨立。

Unilateral neglect單側忽略

Ø   單側忽略是忽略一個人近或遠的一半空間，可能兩者都有，且不是因視野缺損所引起。

►   偏盲：多CVA引起，優勢大腦損傷，通常伴隨右邊偏癱，在中風同側邊損失1/2  視野，影響單眼或雙眼。

Ø   通常是非優勢大腦損傷，所以常是左邊偏癱，患者通常沒有視覺、感覺動作的缺失，但他們很難去回應在忽略的那半邊的刺激。常被描述為注意或定向系統異常（Humphreys & Riddoch, 1987）、具象基模的疾病（Bisiach & Luzzatti, 1978）

Ø   患者有不同嚴重程度，且可以影響到所有的活動。

Ø   復健著重在忽略的地方，black hole，使用重複、強調的視覺刺激於忽略側。患者通常很少再獲得獨立。

Memory loss記憶喪失

Ø   至今沒實證可證明復健可使記憶能力回復。（註：此書為2000年出版）

Ø   若工作記憶未受損傷，學習能力就不會受到影響。

Ø   可用自我幫助的策略來做環境改造。

Agnosia失認症

Ø   此為感覺而非知覺，患者視覺、觸覺和聽覺系統正常，但無法認出熟悉物體。

Ø   分成多種類型。

Disorientations in time and/or space時間空間定向感異常

Ø  會影響功能表現。

Ø  對時間和空間失去判斷能力。

Anosognosia無病識感

Ø   缺乏對自己神經學上缺失的認識，所以當組織知識到推論性思考的腦區位受損時，個案很容易直接將原因和結果結合，在缺乏別人說明的情形下，所以也常被說是「缺乏現實感」。可能也有缺乏動機的，抱怨的。

Ø   患者其實也被自己的問題所困擾，也想找出答案合理化，但解決辦法依舊在他們的理解範圍之外。

(2) Sensory and motor impoverishment感覺和動作異常

Sensory impairment感覺損傷

Ø   主要傳入路線的視覺、聽覺、觸覺和本體覺系統，負責傳入腦內環境或自身的訊息。

Ø   常一個或多個感覺系統喪失，則尚存的感覺系統會應補償而產生高度活動。

Ø   中風最常影響觸覺和本體覺，且感覺失去後很少完全恢復，所以常需要其它感覺系統的回饋來起始、保持和完成整個活動。

Ø   要運用未受影響的感覺系統來做復健策略，且視覺系統會是最主要的角色。。

►      Hypersensitivity過度敏感：中風後觸覺感覺異常，即使是輕刷患側，卻會感覺到劇烈燒灼的疼痛。會用減敏感策略來解決。

►     Central post-stroke pain（CPSP）中樞中風後疼痛：中風後發展出的急性或持續性的過度敏感，也稱作thalamic pain。不論有無實際接觸皮膚都會疼痛，只有在睡覺時緩解。有藥物治療，但目前最有效的治療方法是在腦內植入電極。

Motor impairment動作損傷

Ø   細胞結構的直接損失會造成肌肉失去神經支配，如果在肌肉中的大量肌纖維失去神經支配，就無法有足夠力氣去表現出動作，尤其是對抗重力的活動。而生理性壓迫可以刺激活動和重新獲得神經支配，亦可促進未受損的肌肉表現。

Ø   CNS的資訊處理系統失常也會導致動作損傷。未能辨認出傳導訊息，不能接收資訊，沒有認知控制，也無法做有目的性的活動。皮質下刺激可以促使自動化的動作。

(3) Uninhibited reflex activity失去抑制反射活動

Ø   反射包含肢體和軀幹原始脊髓模式的動作。

Ø   遵守全有全無律，且不是任務導向活動的任一部份。

Ø   中風會阻斷中樞神經控制反射，如果沒有做抑制的再教育，會影響到正常活動。

Ø   原始反射模式包括：

A.    positive supporting reflex(PSR)

B.     symmetrical tonic neck reflexes(STNR)

C.     asymmetrical tonic neck reflexes(ATNR)